Otyłość to przewlekła choroba, zaliczana do chorób cywilizacyjnych, która przejawia się nieprawidłowym lub nadmiernym gromadzeniem tłuszczu w organizmie. W Polsce na otyłość choruje prawie 8 mln osób, a na nadwagę cierpi prawie 19 mln osób. Nadmierna masa ciała sprzyja rozwojowi wielu chorób, m.in. miażdżycy naczyń krwionośnych, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, nowotworów, zawału serca, udaru mózgu i stanowi przyczynę przedwczesnego zgonu.

Fizjologia łaknienia

Sygnałem inicjującym spożywanie pokarmu jest przede wszystkim zmniejszenie stężenia glukozy w krwi. Natomiast najważniejszym czynnikiem, który decyduje o zakończeniu posiłku jest „sygnał zasycenia” przekazywany od struktur OUN za pośrednictwem nerwu błędnego z mechanoreceptorów przewodu pokarmowego i glikoreceptorów wątroby od podwzgórza. Czynnikiem wyzwalającym krótkotrwałe nasycenie są także hormony przewodu pokarmowego (m.in. cholecystokinina, glukagon).

W podwzgórzu zlokalizowany jest ośrodek sytości, którego uszkodzenie skutkuje nadmiernym apetytem i ośrodek głodu, którego uszkodzenie powoduje zmniejszenie spożycia pokarmu. Wspomniane ośrodki znajdują się w jądrze łukowatym podwzgórza, w którym zlokalizowane są dwie grupy neuronów:

• NPY/AgRP – stymulujące łaknienie (działanie oreksygenne), zmniejszające termogenezę w brunatnej tkance tłuszczowej,
• POMC/CART – hamujące łaknienie (działanie anoreksygenne), nasilające proces termogenezy.

Wskaźnik masy ciała

W celu diagnozy otyłości określa się zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie pacjenta. W praktyce korzysta się z prostych metod takich jak obliczenie wskaźnika masy ciała BMI (ang. body mass index). BMI obliczany jest za pomocą wzoru: BMI = masa ciała/wzrost²

Dla osób dorosłych i o przeciętnych warunkach umięśnienia BMI dobrze ocenia masę ciała, gdyż dobrze koreluje z zawartością tkanki tłuszczowej w organizmie i jest raczej niezależny od wzrostu. Zakresy wartości BMI pozwalają orientacyjnie określić stan pacjenta.

Klasyfikacja masy ciała na podstawie BMI wygląda następująco:

• <25kg/m2= prawidłowa masa ciała,
• >25kg/m2= nadwaga,
• >30kg/m2= otyłość.

Otyłość

Generalnie, wyróżniamy dwa typy otyłości:

• otyłość pierwotna,
• otyłość wtórna.

Otyłość pierwotna

Otyłość pierwotna występuje jako konsekwencja nieodpowiedniej diety (nieregularne posiłki, pokarm bogaty w tłuszcze i węglowodany, mało błonnika) i małej aktywności fizycznej. Podłożem otyłości pierwotnej jest często stres. Warto zwrócić uwagę, że przekarmianie w okresie niemowlęcym predysponuje do wystąpienia otyłości w późnym dzieciństwie i wieku dorosłym. Otyłość może być również genetyczna (ok. 20% przypadków) i wynikać z braku odczuwania uczucia sytości i ograniczenia termogenezy poposiłkowej (spowodowanej m.in. defekt receptorów β₃ w brunatnej tkance tłuszczowej).

Otyłość wtórna

Otyłość wtórna występuje znacznie rzadziej, a związana jest z zaburzeniem czynności gruczołów dokrewnych (spowodowanym np. przez niedoczynność tarczycy, nadczynność kory nadnerczy) lub zażywaniem leków (np. glikokortykosteroidów).

Zasady leczenia otyłości

Dla utrzymania prawidłowej masy ciała kluczowe jest osiągnięcie ujemnego bilansu energetycznego, co jest realizowane przede wszystkim poprzez modyfikację diety (dieta niskokaloryczna, ograniczanie spożycia tłuszczów nasyconych i cukrów prostych) oraz zwiększenie aktywności fizycznej.

Gwałtowne odchudzanie się nie jest wskazane, z powodu utraty beztłuszczowej masy ciała (mięśni) i zmniejszenia tempa podstawowej przemiany materii. W dłuższej perspektywie powoduje to zwiększenie ryzyka ponownego przyrostu tkanki tłuszczowej (tzw. efekt jo-jo).

Zapamiętaj, że głównymi zasadami leczenia otyłości jest stosowanie leków jedynie w połączeniu z modyfikacją stylu życia oraz przerwanie leczenia jeśli po 12 tygodniach stosowania leków masa ciała nie spadnie co najmniej o 5%.

Leki stosowane w otyłości

Do leków stosowanych w leczeniu otyłości zaliczamy:

• orlistat (Xenical),
• połączenie bupropionu i naltreksonu (Mysimba),
• liraglutyd (Saxenda).

FDA zatwierdziła do stosowania w otyłości również analog GLP-1 semaglutyd (Wegovy). Potencjalnym lekiem, który mógłby być zastosowany w leczeniu otyłości jest również wybiórczy agonista receptora serotoninowego 5-HT2C w podwzgórzu – lorkaseryna.

Orlistat

Orlistat (Xenical) to silny i specyficzny inhibitor lipazy żołądkowej i trzustkowej, który hamuje hydrolizę tłuszczu przyjmowanego z pokarmem, co powoduje ograniczenie wchłaniania spożytego tłuszczu oraz wydalenie go z kałem.

Orlistat jest wskazany do stosowania w leczeniu otyłości, jeśli występują dodatkowe czynniki ryzyka przy  stosowaniu z dietą o umiarkowanie małej kaloryczności. 

Działania niepożądane

Do działań niepożądanych spowodowanych przez stosowanie orlistatu należą:

• bóle brzucha,
• wzdęcia z częstym oddawaniem gazów,
• uczucie parcia na stolec, nietrzymanie stolca, częste oddawanie stolca,
• biegunki tłuszczowe,
• niepokój,
• zmniejszenie przyswajania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach,

Przeciwwskazania

Orlistatu nie należy stosować jednocześnie z warfaryną oraz cyklosporyną.

Przeciwwskazaniem do stosowania tego leku są również ciąża, karmienie piersią oraz cholestaza.

Bupropion + Naltrekson

W leczeniu otyłości stosowane jest połączenie bupropionu i naltreksonu (Mysimba).

Bupropion to lek stosowany w terapii depresji, uzależnienia od nikotyny, hamuje wychwyt zwrotny NA i DA. Wpływa na uwalnianie CART oraz stymuluje receptory melannokortyny (MC-4) co skutkuje pojawieniem się odczucia sytości oraz stymuluje aktywność neuronów w jądrze łukowatym wydzielających POMC.

Naltrekson to antagonista receptorów opioidowych, stosowany w uzależnieniu od alkoholu. Znosi blokowanie POMC wywołane beta-endorfiną, oraz przedłuża stymulujące sytość działanie bupropionu.

W przypadku stosowania tych dwóch substancji łącznie dochodzi do zwiększenia uczucia sytości oraz wydłużenia czasu jej odczuwania. Dodatkowo związki te stymulują układ nagrody i zmniejszają apetyt (czyli odczucie przyjemności towarzyszące spożywaniu pokarmów)

Wskazaniem do stosowania połączenia tych leków jest leczenie otyłości przy zachowaniu prawidłowej diety i aktywności fizycznej. 

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania do stosowania połączenia bupropionu i naltreksonu to:

• niewyrównane nadciśnienie tętnicze,
• okres bezpośrednio po nagłym odstawieniu alkoholu lub benzodiazepin u osoby uzależnionej,
• choroba afektywna dwubiegunowa,
• żarłoczność psychiczna lub jadłowstręt psychiczny (występujące obecnie lub w przeszłości),
• uzależnienie od opioidów lub agonistów receptora opioidowego (np. metadonu).

Działania niepożadane

Do działań niepożądanych związanych ze stosowaniem połączenia bupropionu i naltreksonu należą:

• lęk,
• bezsenność,
• bóle głowy, zawroty głowy,
• uczucie braku energii,
• szumy uszne,
• kołatanie serca,
• uderzenia gorąca,
• nadciśnienie tętnicze,
• suchość w jamie ustnej,
• wzmożona potliwość.

Liraglutyd

Liraglutyd (Saxenda) to długo działający analog GLP-1, który, jak wszystkie inkretynomimetyki stymuluje odczuwanie sytości i hamuje odczuwanie głodu. Lek ten nie wpływa na hamowanie emocjonalnego przyjmowania pokarmów.

Liraglutyd jest wskazany do stosowania wraz z dietą o obniżonej wartości kalorycznej i zwiększonym wysiłkiem fizycznym w celu kontroli masy ciała u dorosłych pacjentów z otyłością, również bez cukrzycy. 

Za granicą w leczeniu otyłości stosowany jest również semaglutyd, który w Polsce zarejestrowany jest w niższej dawce tylko w leczeniu cukrzycy typu 2.

Działania niepożądane

Działania niepożądane związane z stosowaniem liraglutydu to:

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka, zaparcia),
• przypadki ostrego zapalenia trzustki,
• częstsze występowanie kamicy żółciowej i zapalenia pęcherzyka żółciowego,
• hipoglikemia po połączeniu z lekami przeciwcukrzycowymi w cukrzycy typu 2.