Trądzik pospolity (acne vulgaris) jest przewlekłą chorobą, charakteryzującą się występowaniem zmian skórnych w postaci zaskórników, grudek, krost, guzków na twarzy (zwłaszcza w tzw. linii T), ramionach oraz plecach. Zmiany chorobowe pojawiające się na skórze w przebiegu trądziku pospolitego są wynikiem zwiększonej produkcji łoju wywoływanej przez androgeny, zaburzeń złuszczania naskórka, które wraz z nadprodukcją łoju prowadzą do zaczopowania ujścia mieszków włosowych, kolonizacji przez bakterie rodzaju Propionibacterium acnes oraz rozwoju stanu zapalnego.
Etiopatogeneza
Skłonność do trądziku jest dziedziczna, jednak w powstawaniu objawów istotną rolę odgrywają również czynniki dodatkowe takie jak:
- nadmierny wysiłek,
- stres,
- dieta bogato węglowodanowa,
- nadmierne spożycie witaminy B12,
- zaburzenia immunologiczne,
- cykl miesiączkowy u młodych kobiet,
- ciąża,
- stosowane leki, np. antykoncepcyjne, przeciwpadaczkowe kortykosteroidy, lit, fenytoina, izoniazyd, oleje mineralne, dziegcie,
- kosmetyki (nadmierne stosowanie pudru kosmetycznego, lanolina),
- czynniki środowiskowe.
Leczenie
Główne cele leczenia trądziku to likwidacja lub złagodzenie objawów oraz zapobieganie ich następstwom (bliznowacenie). Leczenie zmian trądzikowych jest przewlekłe i może trwać wiele lat, wymaga systematyczności, a często także jednoczesnego stosowania wielu preparatów.
W miejscowym leczeniu trądziku wykorzystywane są leki takie jak:
- nadtlenek benzoilu,
- kwas azelainowy,
- antybiotyki działające na Propionibacterium acnes oraz Staphylococcus epidermidis,
- retinoidy i analogi retinoidów (adapalen, tazaroten, tretynoina, izotretynoina),
- kwas salicylowy.
Leki do stosowania ogólnego w leczeniu trądziku zawierają w składzie m.in:
- retinoidy (izotretynoina),
- antybiotyki (limecyklina, doksycyklina, tetracyklina, erytromycyna),
- leki hormonalne (antykoncepcja hormonalna, octan cyproteronu w połączeniu z etynyloestradiolem, spironolakton).
Nadtlenek benzoilu
Nadtlenek benzoilu (Benzacne, Akneroxid) wykazuje aktywność:
- komedolityczną, czyli redukuje ilość i wielkość zaskórników,
- keratolityczną, czyli rozmiękcza warstwę rogową naskórka i powoduje jej złuszczanie,
- przeciwzapalną,
- przeciwbakteryjną, gdyż powoduje utlenowanie grup SH enzymów bakteryjnych i zmniejsza wytwarzanie wolnych kwasów tłuszczowych – bakterie nawet w przypadku długotrwałej terapii nie stają się oporne.
Warto wiedzieć, że nadtlenek benzoilu może spowodować odbarwienie materiałów i włosów, dlatego nie należy nakładać go w okolicy brwi, brody i granicy skóry z włosami, oraz należy unikać kontaktu środka z ubraniem.
Kwas azelainowy
Kwas azelainowy (Skinoren) hamuje 5-alfa-reduktazę, zmniejszając tym samym przekształcanie testosteronu w dihydrotestosteron, który odpowiada za zwiększoną produkcję łoju. Zaburza syntezę DNA, RNA białek bakterii P. acnes oraz S. epidermidis. Wykazuje więc działanie:
- przeciwbakteryjnie,
- słabo keratolitycznie,
- przeciwzapalne,
- przeciwłojotokowe.
Kwas azelainowy hamuje mielogenezę, więc wykazuje również działanie odbarwiające – wpływa na przebarwienia (nie tylko potrądzikowe) związane z nadmierną aktywnością melanocytów.
Tretynoina
Tretynoina (Locacid) to naturalny retinoid, stosowany miejscowo w leczeniu trądziku pospolitego. Retinoidy przenikają do wnętrza komórki, tam łączą się ze specyficznym białkiem nośnikowym. Po związaniu leku z tym nośnikiem jest on transportowany do jądra komórkowego, gdzie wiąże się z receptorami jądrowymi. Tretynoina normalizuje keratynizację i ułatwia opróżnianie ujść mieszków włosowych, zapobiega powstawaniu mikrozaskórników oraz ułatwia ewakuację łoju. Wykazuje więc działanie:
- komedolityczne,
- keratolityczne,
- przeciwłojotokowe,
- przeciwzapalne,
- pobudzające angiogenezę,
- pobudzające syntezę kolagenu.
Podczas stosowania tretynoiny należy stosować ochronę przeciwsłoneczną.
Bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania retinoidów, ze względu na ich działanie teratogenne, jest ciąża.
Antybiotyki stosowane miejscowo
Do antybiotyków stosowanych miejscowo w leczeniu trądziku zaliczamy leki takie jak:
- erytromycyna (Aknemycin) – występująca też w połączeniu z tretynoiną i octanem cynku,
- klindamycyna (Dalacin T) – występująca również w połączeniu z nadtlenkiem benzoilu.
Antybiotyki powodują ograniczenie miejscowego stanu zapalnego i zmniejszenie liczebności bakterii P. acnes w obrębie gruczołów łojowych. Wywierają również działanie na zmiany niezapalne, jednak nie jest ono znaczące. Cynk nasila działanie erytromycyny w leczeniu trądziku, co może być korzystne w obliczu wzrastającej oporności na makrolidy.
Antybiotyki stosowane doustnie
Antybiotyki stosowane doustnie w leczeniu trądziku to:
- tetracykliny:
- limecyklina (Tetralysal),
- doksycyklina (Unidox Solutab),
- tetracyklina (Tetracyclinym TZF),
- makrolidy :
- erytromycyna (Erythromycinym TZF).
Lekami z wyboru w tym wskazaniu są tetracykliny, erytromycyna stosowana jest w przypadku nietolerancji tetracyklin, a także u kobiet w ciąży, matek karmiących oraz dzieci w wieku do 12 lat.
Izotretynoina
Izotretynoina (Curacne, Izotek) jest retinoidem I generacji, zbliżonym swoją budową do witaminy A. Jest prolekiem, a za jej działanie biologiczne odpowiadają aktywne metabolity:
- tretynoina,
- 4-oksoizotretynoina,
- 4-oksotretynoina.
Wskazaniem do stosowana izotretynoiny doustnie są ciężkie postacie trądziku, takie jak: trądzik guzkowy, skupiony oraz trądzik oporny na leczenie miejscowe.
Mechanizm działania
Izotretynoina zmniejsza proliferację, różnicowanie oraz aktywność sebocytów oraz indukuje apoptozę w sebocytach typu SEB-1. Ponadto zmniejsza fagocytarne właściwości neutrofilów i monocytów. Lek ten działa jednocześnie na wszystkie cztery czynniki odpowiedzialne za powstawanie trądziku: zmniejsza wydzielanie łoju, ogranicza formowanie zaskórników, hamuje rozwój stanu zapalnego i ogranicza kolonizację jednostki włosowo-łojowej przez Propionibacterium acnes.
Działania niepożądane
Podczas stosowania doustnie izotretynoiny mogą wystąpić działania niepożądane takie jak:
- złuszczanie czerwieni wargowej,
- suchość śluzówek i błon śluzowych,
- zapalenie powiek i spojówek,
- krwawienia z nosa,
- łuszczenie skóry rąk i palców,
- wrażliwość na światło,
- bóle mięśniowe,
- bóle stawów,
- potliwość dłoni i stóp,
- wypadanie włosów,
- kruchość paznokci,
- hypertriglicerydemia,
- przejściowe podwyższenie poziomu transaminaz.
Izotretynoina działa teratogenie, jest bezwzględnie przeciwwskazana w ciąży.
Leczenie hormonalne
Trądzik u kobiet może być leczony antykoncepcją hormonalną dwuskładnikową (etynyloestradiol + getagen). Estrogeny zwiększają stężenie białka wiążącego hormony płciowe, co prowadzi do zmniejszenia wolnego testosteronu, który wiążąc się z receptorem, stymuluje produkcje łoju. Ponadto hamują wzrost gruczołów łojowych. Natomiast gestageny uniemożliwiają endogennym androgenom wiązanie się z receptorami.
Leczenie hormonalne jest zalecane u kobiet powyżej 20 roku życia, szczególnie w przypadku zwiększonego wydzielania łoju, bądź cech androgenizacji, takich jak nadmierne owłosienie lub łysienie typu męskiego.
Ze względu na działanie antyandrogenowe i antymineralokortykoidowe spironolakton znalazł zastosowanie w terapii trądziku, chociaż nie ma oficjalnej rejestracji w tym wskazaniu i jest stosowany off-label.